Žádost o zařazení vlastníka genetického zdroje zvířete
do Národního programu konzervace a využívání genetických zdrojů rostlin, zvířat a mikroorganismů významných pro výživu a zemědělství

Otisk razítka podacího místa
(vyplní Ministerstvo zemědělství)
	Evidenční štítek podacího místa
(vyplní Ministerstvo zemědělství)	

Žadatel – Fyzická osoba 	
Tituly, jméno a příjmení 		
IČ (je-li žadatel fyzická osoba podnikající)		
Datum narození		
Rodné číslo		
Telefon		
Emailová adresa		

Žadatel – Právnická osoba	
Název právnické osoby		
IČ		
Tituly, příjmení a jméno osoby oprávněné jednat jménem žadatele		
Telefon 		
Emailová adresa		

Adresa žadatele	
Obec (město)		
Část obce (města)		
Ulice		
Číslo popisné/ orientační		
PSČ		
Adresa pro doručování	
Obec (město)		
Část obce (města)		
Ulice		
Číslo domovní/orientační		
PSČ		

Druh nebo plemeno zvířete	
Specifikace druhu nebo plemene zvířete		

Prohlášení žadatele	
Prohlašuji, že všechna zvířata, která chci evidovat do Národního programu jako genetický zdroj,

•	jsou ve vlastnictví žadatele
•	jsou součástí populace druhu nebo plemene zvířete zařazeného do Národního programu, 
•	jsou trvale označena předepsaným způsobem tak, aby byla vyloučena jejich záměna s jinými jedinci, s výjimkou některých druhů zvířat, u kterých trvalé označení není možné, a
•	odpovídají kritériím pro zaevidování genetického zdroje zvířete do Národního programu, uvedeným v příslušné Metodice uchování genetického zdroje zvířete.

Datum, podpis (a razítko) žadatele		

Stanovisko, podpis a razítko sdružení
(vyplní odpovědné uznané chovatelské sdružení nebo sdružení chovatelů zvířat)
	Do Národního programu jsme tímto zaevidovali zvíře/ skupinu zvířat žadatele jako genetický zdroj v souladu s § 14e odst. 1 a 2 plemenářského zákona	

Evidenční číslo žadatele v rámci Národního programu (vyplní VÚŽV)		

Stanovisko, podpis a razítko určené osoby 
(vyplní VÚŽV)

	Se žádostí souhlasím (v případě nesouhlasu uvést odůvodnění)